Santé

Comment diagnostiquer une maladie mentale ?

Si je te disais que l’homosexualité est une maladie mentale, tu me dirais probablement de retourner sur les bancs d’école… Et tu aurais raison. Néanmoins, l’homosexualité existait en tant que maladie mentale dans le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) il y a plusieurs années. Heureusement, il a été retiré des pathologies psychiatriques depuis de nombreuses années.

La DSM est la référence principale pour les médecins et les psychiatres de plusieurs pays, dont le Canada et les États-Unis. Développé par l’association psychiatrique américaine, ce manuel est devenu une véritable référence en psychiatrie. C’est dans ce manuel que nous trouvons les différentes maladies mentales et leurs critères de diagnostic. Publié pour la première fois en 1952, le DSM en sera à sa 5ème édition en mai 2013. Depuis son apparition en 1952, plusieurs modifications ont été apportées, soit en ajoutant ou en éliminant certaines maladies. Alors que la première édition du DSM avait 60 différents pathologies, il est important de noter que le DSM-IV (dernière version publiée en 1994) avait 414 maladies. Selon notre collaborateur, le Dr Lalonde, le nombre de diagnostics annoncés dans la nouvelle version de ce manuel tenterait de réduire ce nombre.

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En 2000, une version révisée du DSM-IV a été publiée. Cette « bible » des maladies mentales n’a donc pas été changée depuis douze ans. Depuis environ trois ans, des rumeurs circulent autour du nouveau DSM. Les critiques sont insistantes et des changements importants sont annoncés dans plusieurs catégories de diagnostic. Le DSM 5 devait arriver en 2012, mais étant donné les importantes révisions avant la publication finale du manuel, nous devrons attendre mai 2013 avant d’accéder à cette nouvelle édition.

La nouvelle édition du DSM n’est pas encore publiée qu’elle fait déjà plusieurs vagues au milieu. Il ne fait aucun doute que la conception d’un livre de référence de cette ampleur ne conduit pas seulement à la louange. En bref, beaucoup le critiquer ou nommer leurs peurs. Bien que DSM 5 n’ait pas encore été publié, il est actuellement rédigé et étudié par divers experts dans le domaine. Dans cet article, nous allons discuter des différents changements déjà annoncés pour la version DSM 5. Il n’en reste pas moins que le manuel n’est toujours pas publié et que, par conséquent, il peut y avoir d’autres modifications. L’American Psychiatric Association a publié sur son site Web la version préliminaire des modifications proposées (http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx). C’est donc en consultant diverses sources d’information et avec la collaboration du Dr Lalonde, psychiatre à l’Hôpital Louis-H Lafontaine, ainsi que du Dr Morissette, psychiatre de l’Institut Philippe-Pinel, que nous avons choisi de négliger les différents changements annoncés. Comme le DSM englobe plus de 400 pathologies, nous avons choisi de cibler certaines questions susceptibles d’intéresser nos membres. Par conséquent, cet article n’est pas destiné à parler de TOUS les changements proposés dans DSM 5.

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Utilité du DSM

Avant d’examiner les modifications proposées par DSM 5, il est intéressant d’accorder une attention particulière à l’utilité de ce travail. Évidemment, son but initial est d’identifier les différentes maladies ainsi que ses critères diagnostiques. Cela assure la cohérence entre les médecins dans les diagnostics. Le Dr Lalonde mentionne que, même si certains psychiatres peuvent être en désaccord avec certains aspects de la DSM, ils sont tenus de le respecter. DSM veille également à ce que le même langage soit utilisé entre les professionnels. Tous ces éléments aident à cibler les meilleurs traitements possibles et fournissent une base empirique pour la recherche en psychiatrie.

En outre, d’autres professionnels (autres que les professionnels de la santé) sont très intéressés par les diverses maladies énumérées dans le DSM. Le DSM nomme les maladies et devient ensuite une référence pour les compagnies d’assurance et certains employeurs. Ainsi, un assureur pourrait refuser le versement d’une prestation salariale si le diagnostic donné par le médecin n’est pas cité dans le DSM.

Changements dans le DSM-V

Le premier changement apporté à cette nouvelle version de la DSM est en son nom, dit le Dr Lalonde. Les dernières versions du DSM sont entrées en chiffres romains suivies, pour certaines versions, d’un « R » qui indiquait que cette version avait été révisée et corrigée. Comme vous le verrez plus loin, il Parfois, des diagnostics sont ajoutés « à l’étude » pour évaluer empiriquement l’impact sur le bien-être des gens de diagnostiquer ou de ne pas diagnostiquer la maladie. Cependant, la version révisée et corrigée du même DSM permet, quelques années plus tard, d’officialiser ou de supprimer le (s) diagnostic (s) appelé (s) « à l’étude », selon les avantages de son utilisation. En bref, il y avait un DSM III et un DSM III-R puis un DSM-IV et un DSM-IV-R. Maintenant, puisque la tendance est à l’informatique et à ses termes associés, nous laissons de côté les chiffres romains et nous verrons la nouvelle version écrite comme suit : DSM 5.0. La version révisée devrait inclure 5.1 et ainsi sur.

Examinons maintenant, en fonction de chacune de leurs catégories de diagnostic, les changements à prévoir dans notre futur DSM 5.0.

troubles de la personnalité

Le DSM actuel a 11 troubles de la personnalité :

1. Personnalité paranoïaque 2. Personnalité schizoïde 3. Personnalité schizotypique 4. Personnalité antisociale 5. Personnalité borderline 6. Personnalité histrionique 7. Personnalité narcissique 8. Éviter la personnalité 9. Personnalité dépendante 10. Personnalité obsessionnel-compulsive 11. Trouble de la personnalité non précisé

Le prochain DSM annonce une réduction du nombre de catégories. Ainsi, les personnalités écrites en caractères gras seraient celles qui resteraient dans la nouvelle version du DSM. Dans une entrevue avec le Dr Morissette, la Dre Morissette a déclaré que la façon de diagnostiquer serait très différente. Selon ses sources, il ne s’agirait plus de personnalité « trouble », mais plutôt « inapproprié » personnalité. Ainsi, lors d’une évaluation psychiatrique d’un patient, les médecins auront certains traits de personnalité à évaluer, y compris la compulsivité par exemple.

Cette évaluation visera à évaluer le caractère du patient sur un continuum allant de l’extrême compulsivité à l’absence de compulsivité. Les psychiatres s’arrêteront sur le trait qui finira à l’un ou l’autre des deux pôles. Plus une ligne est au milieu du continuum, plus nous pouvons parler d’une personnalité qui s’adapte aux événements et qui peut être flexible.

Le DSM-IV n’a apporté aucune nuance. Les traits de personnalité ont été décrits et si le patient avait le nombre requis de traits, on a supposé qu’il avait un trouble de la personnalité quelle que soit l’intensité du trait. Le nouveau DSM semble évoluer vers une évaluation plus nuancée des questions de personnalité. Est-ce vu avec un bon œil pour le Dr Morissette ? Ce dernier dit que ces changements à venir bénéficieront patients car ils n’auront plus cette étiquette de « trouble ».

En ce qui concerne les traitements, le Dr Morissette affirme qu’il n’y avait pas de médicaments spécifiques au trouble de la personnalité et que, par conséquent, rien ne changera en pharmacologie. Cependant, un autre aspect positif est au niveau de la psychothérapie. En plaçant les traits de personnalité sur un continuum, il sera plus facile d’identifier les aspects à travailler avec le patient plutôt que de supposer qu’il possède tous les traits inscrits dans la description du trouble de la personnalité.

trouble de l’humeur

Le diagnostic de « dépression anxieuse légère » sera ajouté comme une maladie. Quand j’ai nommé ce diagnostic au Dr Morissette, il l’a rapidement appelé « bouillie de chat » et il m’a parlé de ses doutes quant à l’utilisation de ce diagnostic. Il s’interroge sur l’utilité d’apposer ce type d’étiquette et a nommé que les gens qui en bénéficieront seront sans aucun doute les compagnies pharmaceutiques qui seront heureux de trouver des remèdes pour chaque pathologie qui sera ajouté au DSM. Il sera très intéressant de consulter les critères diagnostiques de ce nouveau trouble, car à première vue, il semble que de nombreuses personnes dans la population ont connu un épisode de dépression anxiété légère et n’auraient jamais utilisé de médicaments et/ou de suivi psychiatrique. Alors, quelle est la pertinence d’ajouter ce diagnostic maintenant ?

Le Dr Lalonde dit également qu’il y aura des changements dans la dépression majeure. Avant le deuil, une dépression majeure pourrait être diagnostiquée si les symptômes dépressifs (tristesse, manque d’intérêt, etc.) persistaient au-delà de trois mois. À l’heure actuelle, l’ébauche prétend que, malgré le deuil récent, si les symptômes dépressifs persistent au-delà de 2 semaines, la personne devrait être traitée pour une dépression majeure. Le Dr Lalonde accepte de soutenir une personne dont les symptômes sont importants et qui souffrent, mais il appelle à craindre que nous commencions à médicaliser les événements difficiles de la vie comme s’il s’agissait d’une maladie.

Trouble psychotique

Un nouveau diagnostic entrer DSM 5 comme diagnostic « à l’étude ». Il sera appelé le « syndrome du risque de psychose ». Tout en parcourant les commentaires, ils semblent généralement similaires à ceux formulés pour la dépression anxiété légère. Lorsque j’ai interrogé le Dr Morissette sur sa perception, il a reçu un accueil plus favorable pour ce diagnostic. La Dre Morissette affirme que ce nouveau diagnostic fournira des outils importants pour mieux détecter les jeunes à risque de développer des symptômes d’un trouble psychotique comme la schizophrénie. Un diagnostic comme celui-ci permettra de traiter avec des antipsychotiques les jeunes à risque. Le Dr Morissette explique que ce type de traitement précoce permet souvent à la maladie de se déclarer plus tard et moins sévèrement. Évidemment, il dit qu’il sera important de suivre strictement les critères diagnostiques afin d’éviter de « surpeupler » cette catégorie de diagnostic et de « surmédication » en même temps. Pour sa part, le Dr Lalonde pose un inconvénient en nommant que la recherche effectuée sur le sujet jusqu’à présent est plutôt contradictoire. Le fait de donner un traitement antipsychotique aux jeunes à risque psychotique est-elle une aide ? Certaines études affirment que oui et d’autres ne le font pas. Le Dr Lalonde parle d’un congrès qu’il a assisté aux États-Unis avec ses collègues américains. Il a rapporté que, suite à un vote à main levée pour entendre l’opinion du public sur la pertinence d’ajouter ce diagnostic au futur DSM, le public était divisé à 50/50 sur le sujet. Le Dr Lalonde affirme que ce diagnostic devait devenir officiel dans le nouveau DSM mais qu’à la suite de ce résultat, il a été décidé de le mettre « à l’étude ».

Schizophrénie

Il est important de souligner que les critères diagnostiques de la schizophrénie resteront les mêmes dans le futur DSM. Cependant, un changement majeur affectera ce diagnostic. Il n’y aura plus de « types » dans cette catégorie. Les cinq types nommés en DSM-IV (type paranoïaque, type désorganisé, type catatonique, type indifférencié et type résiduel) n’existera plus.

Quand je demande au Dr Lalonde pourquoi ils sont retirés, il me nomme deux. Le premier est que le type de schizophrénie diagnostiqué n’aide pas à trouver un traitement plus approprié pour la personne touchée. Et deuxièmement, avoir cinq catégories n’a pas de valeur ajoutée au niveau de la recherche scientifique. En bref, le diagnostic de la schizophrénie reste primordial, mais pas ses sous-types. Le DSM 5 étant censé être plus simple et plus concis, la décision de retirer ses sous-types était évidente.

Autres changements intéressants à mentionner :

Retard mental

Dans le DSM-IVDSM-Ivan trouve le terme retard mental dans le cadre des troubles de l’Axe II (voir explication ci-dessous). Ce terme, qui a une connotation négative, sera maintenant remplacé par le terme « handicap intellectuel ».

Addiction comportementale

C’ est une nouvelle catégorie de diagnostic dans laquelle nous trouverons le jeu pathologique. Le groupe de travail a examiné la possibilité d’inclure dépendance à Internet dans ce trouble. Mais la petite recherche scientifique sur le sujet est assurée que ce trouble sera admis dans DSM 5, comme un diagnostic « à l’étude ».

Troubles alimentaires

En plus des diagnostics de boulimie et d’anorexie, nous voulons inclure « hyperphagie » (consommation excessive). L’hyperphagie est caractérisée par des épisodes de consommation excessive et incontrôlée de nourriture, bien au-delà de la satiété, qui se produisent au moins deux fois par semaine. Il est également noté que ce trouble est souvent lié à l’obésité.

Troubles sexuels

Le DSM-IV inclut le trouble de l’identité de genre dans ses troubles sexuels. Toutefois, on peut s’attendre à des changements dans la nouvelle version, car les groupes de défense des personnes transgenres préconisent l’abolition de ce diagnostic.

Évaluation de l’état mental de la personne

Selon le DSM-IV, l’évaluation du patient est réalisée selon cinq axes :

Axe I : Clinique troubles, d’autres situations qui peuvent être l’objet

examen clinique. C’est sur cet axe que nous incluons les diagnostics de dépression, de schizophrénie, de trouble anxieux, etc.

Axe II : Troubles de la personnalité et retard mental

Différents troubles de la personnalité et handicaps intellectuels sont inclus.

Axe III : Conditions médicales générales

Parce que la maladie physique peut influencer notre santé mentale, nous notons ici les conditions médicales que la personne souffre.

Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux

Nous vérifions les événements majeurs récents : deuil, divorce, perte d’emploi, etc.

Axe V : Évaluation globale des opérations

Il s’agit d’une évaluation du psychiatre sur le niveau de fonctionnement. Cette échelle varie entre 0 et 100. Le chiffre cent (100) représente un niveau de fonctionnement plus élevé et zéro (0), un niveau modifié et dangereux de opération. L’évaluation effectuée à l’aide de ces cinq (5) axes permet de procéder à une évaluation globale de la personne. Chaque axe peut influencer les autres, il donne un regard important sur la situation de la personne. Selon le Dr Lalonde, DSM 5 supprimerait l’évaluation multiaxiale. Une nouvelle forme d’outil serait utilisée. L’évaluation serait fondée sur la dimension plutôt que sur l’axe. À ce jour, les dimensions ne sont pas encore officielles. Le Dr Lalonde souligne que 16 dimensions ont été ciblées actuellement et que l’objectif ultime serait de réduire ce nombre à 6 ou 7 afin de faciliter leur utilisation. Le Dr Lalonde nous a néanmoins donné quelques exemples qui pourraient très probablement figurer parmi les dimensions choisies. Tout d’abord, il est important de souligner que chacune des dimensions devra être évaluée sur une échelle de 0 à 4, avec le nombre zéro (0) représentant « absence » et quatre (4) signifiant « très actif ».

Voici des exemples de dimensions possibles :

1. Psychose 2. Insomnie 3. Dépression 4. Agitation/Manie 5. empoisonnement 6. Anxiété

Prenons l’exemple d’un patient qui vient aux urgences en avril avec « cote » 4 pour psychose puisqu’il souffre de schizophrénie et que les symptômes sont très actifs. En juillet, il est retourné aux urgences pour des symptômes dépressifs ; il a ensuite obtenu une cote 4 pour la dimension dépression et une note de 1 pour la psychose (la schizophrénie est toujours présente, il ne pourra jamais avoir une cote » de 0). Cette nouvelle façon d’évaluer le patient apportera une certaine nuance aux symptômes et permettra une évaluation globale de la santé mentale de la personne en évitant de « se concentrer » uniquement sur le trouble dominant (dans notre exemple, la schizophrénie). Le Dr Lalonde voit cette nouvelle façon d’évaluer positivement et précise qu’en plus d’être un outil d’évaluation efficace, il semble que cette approche offre de meilleures échelles pour la recherche.

Constatation

Vous verrez que les changements annoncés pour l’avenir DSM 5 sont d’une grande importance. Bien sûr, 10 ans se sont écoulés depuis le dernier DSM et il était prévisible que les changements prendront autant d’ampleur. La psychiatrie est un domaine, une science en constante évolution et dont la recherche scientifique se perfectionne. En outre, nous savons que les maladies mentales sont très sensibles à l’environnement.

À mesure que notre environnement change, change et subit des progrès significatifs dans différents domaines, il n’est pas surprenant de voir de nouvelles pathologies s’ajouter alors que d’autres disparaissent.

Bref, il s’agit d’un bref aperçu des changements annoncés pour mai 2013. Nous tenons à remercier nos collaborateurs, le Dr Lalonde et le Dr Morissette, de nous avoir guidé dans la compréhension de cette nouvelle version du DSM.

Enfin, il est important de noter que puisque le manuel est toujours en cours d’évaluation, de nouvelles données peuvent être ajoutées. Cependant, étant donné le peu de temps qui reste avant sa version finale, il serait surprenant que des changements majeurs soient ajoutés. Néanmoins, soyez assuré que l’ALPAEM sera heureux de présenter les nouvelles données qui seront ensuite officielles.

Collaborations

Louis Morissette, M.D., FRCPC Psychiatre, chef clinique de l’Unité des adolescents, Institut Philippe-Pinel de Montréal ; professeur clinique adjoint, Département de psychiatrie, Université de Montréal

Pierre Lalonde, M.D., FRCPC, FAPA L’hôpital Louis-H. LaFontainepsychiatre, fondateur du programme Jeunes Adultes (schizophrénie) Domaine de compétence : Schizophrénie, Thérapie cognitive des symptômes psychotiques, Thérapie psychoéducative, Antipsychotiques

Livres de référence

The American Psychiatric Association, DSM-IV, Case clinique, a Clinical Guide to Differential, 1996.

The American Psychiatric Association, Mini DSM-IV, Diagnostic Criteria, 1994.

Internet Reference

http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

http://fr.wikipedia.org/wiki/Manuel_diagnostique_et_statistique_des_troubles_mentaux#Historique

http://www.psychomedia.qc.ca/troubles-personnalite/2010-02-12/dsm-v-et-troubles-de-la-personnalite-quelle-est-la-nouvelle-definition-proposee

http://www.psychomedia.qc.ca/troubles-alimentaires/2007-02-01/l-hyperphagie-trouble-alimentaire-plus-frequent-que-l-anorexie-et-la-boulimie

http://www.psychomedia.qc.ca/diagnostics/2010-02-10/quels-changements-sont-prevus-dans-le-dsm-v-manuel-diagnostic-des-troubles-mentaux

(schizophrenia) Field of Expertise: Schizophrenia, Cognitive Therapy of Psychotic Symptoms, Psychoeducational Therapy, Antipsychotics

Reference books

The American Psychiatric Association, DSM-IV, Clinical Case, a Clinical Guide to Differential, 1996.

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The American Psychiatric Association, DSM-IV, Clinical Case, a Clinical Guide to Differential, 1996.

The American Psychiatric Association, Mini DSM-IV, Diagnostic Criteria, 1994.